Cтатья для стоматологов

Зубоврачебные Заметки

Послеоперационная чувствительность зубов при их восстановлении композитными материалами
Без преувеличения каждый из нас встречался с необходимостью объяснить пациенту, почему зуб, недавно запломбированный композитом, чувствителен. Чаще всего объяснения сводятся к утверждению, что это явление временное и скоро пройдёт.
У многих послеоперационная чувствительность проходит через несколько недель, но часто она остаётся надолго и в любом случае не способствует нашей профессиональной уверенности в себе и доверию пациента.  
Не допустить возникновения послеоперационной чувствительности гораздо проще, чем потерять лицо, однако это требует понимание ее происхождения. По мере совершенствования нашей техники и материалов, применяемых для восстановления зубов, послеоперационная чувствительность встречается реже, чем это было десять лет тому назад, и сегодня мы имеем возможность свести её к несущественному минимуму.
Проблема эта многогранна и имеет в своей основе предпосылке анатомического и клинического характера, а также свойства применяемых материалов. Чаще всего мы имеем дело с чувствительностью к температурным воздействиям или при надкусывании при восстановлении I и II класса.

Анатомические предпосылки  
Связка (бондинг) композитных материалов осуществляется за счёт микромеханической ретенции между дентином/эмалью и композитом при участии адгезивной смолы. Доказано, что реакция зуба на температуру и/или сладкое происходит за счёт перемещения влаги в дентинных канальцах. При этом деформируемые волокна одонтобластов передают сигнал через нервные окончания. Закупоривание срезанных в процессе обработки открытых дентинных канальцев, очевидно, будет препятствовать движению жидкости, а, следовательно, и не допускать чувствительности зуба. Существующая технология бондинга требует полной протравки, деминерализующей поверхностный, смазанный слой на поверхности дентина, обеспечивая протечку адгезивной смолы к поверхности дентина с захождением в дентинные канальцы не всегда адекватна, что создаёт условия для послеоперационной чувствительности.

Перегрев зуба
В процессе препаровки с недостаточным количеством охлаждающей воды может произойти гиперемия пульпы.  
Пульпарная травма во время препаровки – перегрев, вибрация, трещины. Старайтесь работать бором небольшого диаметра. Наилучший размер и форма для лучших видов препаровки - #556. Чем больше диаметр, тем больше трение и выделяемое тепло. Обрабатывайте зуб лёгкими прикосновениями, всегда используйте свежий бор, а также обильное орошение и охлаждение водой. Убедитесь, что ваш наконечник хорошо центрирован – вибрация бора приведёт к трещинам и микросколам.
Вертикальная трещина в зубе иногда проявляется в дооперативной чувствительности и может быть диагносцирована изолированным накусочным тестом. Часто визуальный осмотр препаровки может выявить наличие трещины. Несмотря на рекламу некоторых компаний – производителей композитных материалов, процедура “склеивания” треснутого зуба не надежна и имеет экспериментальный характер. Прямое композитное восстановление в этом случае явно не показано. Методом выбора будет вкладка с накладкой или коронка.  

Протравка
Смысл обработки препарированного зуба раствором фосфорной кислоты заключается в создании условий для микромеханической ретенции. Для эмали – это неровности в эмалевых призмах, для дентина – удаление смазанного слоя и раскрытие дентинных канальцев. Раствор фосфорной кислоты часто применяется в жидком виде, в виде геля или полугеля. Жидкость тяжело контролировать, гель плохо смывается. Оптимальным является полугель. Для сгущения раствора кислоты применяются вещества, оставляющие осадок на дентинной поверхности, что снижает активную поверхность и силу сцепления с адгезивом. Полугели, как Uni – Etch (Bisco),имеют в своей основе полимерный сгуститель, не оставляющий осадка на поверхности дентина, что увеличивает силу связки на 30%. Протравки Bisco содержат бактерицидное вещество, что устраняет вероятную чувствительность в связи с бактериальным загрязнениям поверхности. Нет необходимости держать в своём арсенале 10% фосфорную кислоту; ее внедрение с необоснованными страхами, что воздействие кислоты приводит к чувствительности и гибели пульпы. На самом деле слабая концентрация требует дополнительных усилий для адекватной протравки эмали, а кроме того, воздействие сильной концентрации на эмаль и дентин короткое время (15 с) дает такой же эффект, как и воздействие менее концентрированной кислоты более длительное время. Ограничьте свой арсенал универсальной протравкой с концентрацией фосфорной кислоты 32-37%.
При технике полной протравки мы не имеем возможности проконтролировать степень протравки, ее глубину. Вполне вероятно, что нанесённый адгезив не проходит на всю глубину протравки и негерметизированные дентинные канальцы являются источником послеоперационной чувствительности. Самопротравливающие адгезивы и самопраймерующие протравки уменьшат эту зависимость.

Связующий (бондинг) адгезив (праймер)
На заре развития композитных материалов и техники восстановления зубов основным материалом адгезива является гидрофобный ненасыщенный мономер (BisGma), не способный смачивать влажную поверхность дентина (за счёт выделения жидкости из срезанных дентинных канальцев) и образовывать связку. Только на поверхности подготовленной эмали образовывалось сцепление. Непонимание происходящих процессов и повышенная послеоперационная чувствительность относились за счёт протравки и/или полимеризационной усадки композита. IV и V поколения адгезивных систем содержат в своей основе гидрофильные мономеры, способствующие протеканию к дентинным канальцам через деминерализованный слой. Важно учитывать основные свойства адгезивных систем, в частности таких, как сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения.
Хорошие адгезивные системы способны проникать в дентинные канальцы и образовывать на поверхности при полимеризации так называемый “гибридный слой” – кислотоустойчивый и непреодолимый для бактерий слой полимера на поверхности дентина с проникающими в дентинные канальцы тяжами. Если исходить из анатомических предпосылок, то становиться понятным, что отсутствие гибридного слоя, полностью покрывающего дентинные канальцы, приведёт к послеоперативной чувствительности. Недостаточность адгезива или его неадекватное употребление приведёт к послеоперативной чувствительности. Участки дентина, не покрытые полимером адгезива, могут встречаться в области десневой стенки проксимальной препаровки часто как результат загрязнения дентина слюной и кровью, препятствующими связке дентина с адгезивом.
Такие адгезивные системы, как AllBond2 и OneStep, обладают прочной начальной силой сцепления. Это свойство важно, так как композит, накладываемый сверху, может оторвать гибридный слой при полимеризационной укладке, раскрыв дентинные канальцы, способствуя послеоперационной чувствительности.AllBond2 является общепризнанно лидирующей универсальной адгезивной системой. OneStep – новейшая надёжная система V поколения, простая и эффективная в употреблении.  
В идеале адгезивная система должна герметезировать дентинные канальцы и сохранять герметизацию, т.е. не разрушится под воздействием времени и нагрузок.

Пересушивание препарированного зуба  
Пересушивание зуба ведёт к коллапсу сети коллагеновых волоконентинных волокон, освобождённых из канальцев после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и к дентинным канальцам и образования адекватного гибридного слоя и раскрытия дентинных канальцев. Но и переувлажнение поверхности приведёт к гидролизу адгезива и плохой связке. Лучше всего промокнуть полость после промывки турундой из губки или хорошо абсорбируемым материалом.  

Бактериальная загрязнённость  
Загрязнённая препаровка является предпосылкой к раздражающему воздействию бактерий и препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя. Наличие остаточного кариеса необходимо устранить, используя для его локализации Caries Finder.
Определить, удалили ли вы кариес полностью, бывает не всегда возможно, если рассчитывать на визуальный осмотр цвета или проверку кончиком зонда. Кариозное поражение имеет несколько зон: заражённый дентин, пораженный дентин, вторичный дентин. Структура дентина играет большую роль в формировании прочной связки с адгезивом. Поражённые, инфицированные участки не только не будут этому способствовать, но и приведут к послеоперативной чувствительности и потенциально к некрозу пульпы. В тоже время чрезмерное удаление дентина без того, чтобы видеть границу между здоровыми и зараженными тканями, также нежелательно. Всегда пользуйтесь индикатором кариеса, который будет хорошим подспорьем для достижения наилучшего результата.

Заражение при восстановлении – слюна, кровь, вода и масло из линий установки.
Бондинг требует чистой поверхности. Если ваш компрессор не отсекает масло, у вас будут проблемы.
Обратите внимание на просушивание адгезива. Если ваш водовоздушный пистолет не в порядке и на поверхность зуба попадают частицы воды, ваш бондинг не состоится и открытые дентинные канальцы напомнят о себе послеоперативной чувствительностью.
То же самое касается слюны и крови: наличие протеиновой прослойки на поверхности препаровки будет препятствовать связке с адгезивом. В практике мы часто пропускаем момент загрязнения полости, так как это происходит в мгновение ока. Если у вас развилось кровотечение из десневой бородки, зуб необходимо заново протравить. Если попала слюна, то вполне достаточно просто промыть. Если адгезивный слой уже нанесён полимеризован, достаточно просто промыть зуб и продолжить работу после просушки.

Полимеризационная усадка композита
Все композитные материалы отличаются друг от друга веществом наполнителя, размером и формой частиц наполнителя, количеством наполнителя по весу и объему. Вне зависимости от этих показателей композитные материалы обладают неприятной особенностью – при полимеризации их масса сокращается в объеме. Сила, развиваемая при усадке, зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности. Чем ниже модуль эластичности, тем более выражена сила усадки. Чем более насыщен композит, тем он прочнее, но более хрупкий, с низким модулем эластичности. Менее насыщенные гибридные композиты обладают большим модулем эластичности. Также, чем больше масса композита, тем больше полимеризационная усадка.

Причинами возникновения послеоперативной чувствительности в результате неконтролируемой усадки могут быть:
1. Отрыв гибридного слоя.
2. “Стягивание” стенок полости, особенно при I и II классах. Композиты, обладающие наименьшим модулем эластичности, развивают силу усадки, способную приводить к возникновению видимых на эмали горизонтальных трещин. Стянутые к центральной борозде бугры остаются в постоянном напряжении, способствуя чувствительности при надкусывании.
3. Щели, возникновение между композитом и стенками препаровки. Белая полоса по линии соединения бывает особенно заметна на жевательной поверхности, легко доступной для обозрения, приносит большинство неприятностей, включая вторичный кариес.
Если мощность вашей лампы или время полимеризации неадекватны, у вас будут проблемы, связанные как с чувствительностью, так и с прочностью реставрации. Убедитесь, что ваша лампа даёт достаточный энергитический выход, не менее 500 мВт/кв.см, необходимый для полимеризации адгезива и композита.
Слишком быстрая полимеризация и связанный с этим краевой стресс. Полимеризационные лампы с очень большим выходом энергии и мощностью способствуют крайне быстрой полимеризационной усадке, при этом развиваются большие напряжения на стенках полости.
Наиболее распространенными методами борьбы с силой и величиной полимеризационной усадки являются применение “амортизирующих” композитов, дозированное размещение и полимеризация композитов и применение само - и светополимеризующихся композитов в сочетании (техника Бертолуччи).
Высокоэластичные композиты, такие как Aelitflo LV, Bisco, употребляемые в качестве выстилки, уменьшают воздействие силы усадки на стенки полости.  
Помещение композита в препарированную полость глубиной более 2 мм противопоказано, особенно в проксимальных ящиках, где толщина первоначального слоя не должна превышать 0.5 мм.
Самополимеризующиеся композиты сокращаются к центру и по направлению к тёплым участкам, в отличие от светополимеризующихся композитов, сокращающихся по направлению к источнику света. Различие этих свойств привело к развитию техники, использующей самоотверждающий композит Bisfil 2B, заполняемый до дентиноэмалевой границы с последующим дополнениям до жевательной поверхности полимеризацией светополимеризующим композитом по выбору.

Раскрытие щели между пломбой и стенками зуба
В процессе окончательной обработки композита и за счёт полимеризационной усадки могут возникать микротрещины и образовываться микроскопические щели.
Существующие герметики Fortiy и Biscover LV, Bisco способствуют герметизации композитной реставрации.Biscover LV – более гидрофобный материал, способный не только закрывать микротрещины, но и создавать глазированную поверхность, часто не нуждающуюся в полировке.

Завышенный прикус  
Композит является твёрдым, неподатливым материалом. Завышение прикуса на одиночно восстановленном зубе может быть незамеченным, особенно при наличии анестезии. Жалобы на боль при надкусывании наиболее типичны, так как в отличие от свежей амальгамы или цементной пломбы, притирки не произойдёт. Если ваш пациент пришёл через несколько дней с жалобами на чувствительность, не торопитесь переделывать реставрацию. Проверьте окклюзионные контакты в центральной окклюзии. Завышенный контакт будет давать чувствительность, даже если ваш бондинг идеален. Чтобы этого избежать, сразу назначьте пациента на следующий же день: после того как вы доработаете окклюзионные контакты, чувствительность исчезнет.  

Открытый контактный пункт
Пища, попадая между зубами, может травмировать междесневой сосочек, способствовать чувствительности и развитию вторичного кариеса. Формированию контактного пункта следует уделить особое внимание, пользуясь тонкими (0,010) мягкими матрицами, техникой преклинивания и ContactPro.  
Сила света и экспозиция
Недополимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и способствует чувствительности зуба. Интенсивность лампы следует контролировать радиометром. Продолжительность светового воздействия должна соответствовать инструкциям производителя.  

Чрезмерная отделка краев реставрации
Старайтесь закончить вашу реставрацию как можно точнее анатомически в процессе ее формирования. Если вы начнёте ее усиленно отделывать, не исключено вероятность того, что вы скроете недавно герметизированные дентинные канальцы по краям реставрации, особенно в пришеечной области.

Адгезивные системы.
   Концепция и техника восстановления зубов при помощи композитных материалов претерпела за последнее время ряд значительных изменений. Отсутствие сцепления (бондинга), т.е использование композита прямо без протравки, а главное – без связующего агента, оставляет желать лучших результатов, т.к этот материал сокращается в объеме, образуя щели между собой и поверхностью зуба. Нарушенная герметизация приводит к вторичному кариесу, повышенной чувствительности зуба и недолговечности реставрации.
   Ещё в 1971 году протравка эмали и применение в качестве адгезива ненасыщенного мономера – смолы были приняты в стоматологической практике для создания сцепления композитов с эмалью зуба. Проблема связки с дентином оставалась неразрешенной в силу уникальных особенностей этой зубной ткани, в которой неорганический компонент составляет меньшую часть – после коллагена и воды. Соединения с дентином не происходило, т. к ненасыщенная смола, являясь гидрофобной по своей химической природе отталкивалась от «влажного» дентина. При этом наличие неплотного прилегания и отсутствие связки приводили к прямо противоположным результатам, создавая слабое звено в системе поверхность зуба – композит и приводя к повышенной чувствительности после процедуры.
   Долгое время разработки безрезультатно шли по пути улучшения имеющихся связующих агентов, пока не произошло переосмысливания взаимодействия материала с различными тканями зуба и в состав дентинных связующих агентов не были введены гидрофильные соединения, способные смачивать поверхность дентина и при определённых условиях проникать в перитубулярное пространство и дентинные канальцы.
   Начиная с 1991 года широкое распространение получила техника полной протравки, как эмали, так и дентина, при которой кислота растворяет гидросиапатит на глубину 10 – 30 микрон. После этого смола (мономер), содержащая также и гидрофильный компонент, наносится на поверхность подготовленного дентина. Смола приникает в дентинные канальцы, и пространства, прежде занятые гидроксиапатитом, полностью инкапсулируя свободно лежащие волоконца – освобождённые после протравки отростки одонтобластов. Этот тонкий слой нового материала, состоящий из смолы и коллагеновых волоконец, называется гибридным слоем. Сила сцепления хорошего дентинного адгезива настолько велика, что попытки намеренного разъединения могут привести к когезивным повреждениям самой структуры дентина.
   Одним из первых самых эффективных адгезивов был и остается All Bond 2 (Bisco). В состав системы входит ацетон в качестве растворителя смолистого органического мономера. Ацетон проникает во влажные участки дентинной поверхности и в канальцы, увлекая за собой адгезив (смолу). Гибридный слой не только создает великолепные условия для возникновения высокой силы сцепления, но также служит и эффективным защитным барьером против проникновения микроорганизмов в дентинные канальцы и в пульпарную полость. Гибридный слой перекрывает движение одонтобластической жидкости и, - как результат, процесс гибридизации предупреждает послеоперативную чувствительность. Учитывая эффективность процесса гибридизации, сегодняшнее представление о процессе бондинга предполагает гибридизацию всех препарированных поверхностей дентина. Эти системы могут быть также успешно использованы для симптоматического лечения зубов, подверженных эрозии, стираемости, или чувствительных к температурным изменениям.
   К четвертому поколению адгезивов, помимо All Bond, относятся также Scotchbond MP (ЗМ), Optibond (Kerr) ProBond (Caulk/Dentsply) и др. Химический состав и особенности каждой системы уникальны, и при её применении необходимо точно следовать указаниям производителя.

Боль при жевании может указывать на треснутый зуб
   Многие врачи часто имеют дело с синдромом треснутого зуба, однако, не все сведущи в диагностике и лечении этого явления. Среди причин, приводящих к трещине в зубе, могут быть: температурные циклы, жевательная нагрузка, введение парапульпарных штифтов и бугры, ослабленные пломбой или вкладкой.
   Основной причиной, по мнению доктора Брауна, является сочетание температурных циклов с жевательной нагрузкой.
   Др. Стэнли продемонстрировал, что применение парапульпарных штифтов при восстановлении зуба может приводить к повышенному стрессу дентина. Парапульпарные штифты приводят к латеральному и апикальному стрессу и трещинам.
   Согласно исследованиям др. Хайят трещины наблюдались в основном в боковых зубах, что явно связанно с окклюзионными нагрузками. Характерно, что большинство зубов были интактными и наиболее часто (71%) поражались нижние моляры.
   Др. Силверстрис пришёл к заключению, что препаровка зубов при втором классе МОД может приводить к ослаблению бугров и их отлому или трещине.
   Согласно исследованиям др. Джонсона пациенты, которые имели случаи треснутых зубов, часто подвержены этому явлению вновь.
   Трещины могут быть также результатом эндодонтических процедур.
   При дифференциальной диагностике неясных болевых ощущений пациента следует учитывать следующее:
а) температурная чувствительность не характерна для треснутого зуба;
б) трансиллюминация (просвечивание) зуба помогает выявить трещины;
в) периодонтальное зондирование помогает определиться в степени дефекта; если трещина достигла периодонтальной связки, то может сформироваться изолированный карман, например, если имеется изолированный периодонтальный карман глубиной 6мм, то можно предположить, что линия перелома проходит по крайней мере на этой глубине; если глубина кармана в пределах только 2 – 3 мм, то очевидно, что перелом не идёт по всей длине корня и может быть остановлен;
г) накусывание твёрдо – мягкого предмета, например таких, как полировочный силиконовый круг, или мягкая деревянная палочка для посадки коронок, вызовет болезненность.
   Лечение обычно зависит от степени поражения и может включать в себя бондинг вкладки с накладкой, эндодонтическое лечение, гемисекцию корней, покрытие коронкой или удаление.

  На правах рекламы


 ГАУЗ НО "Стоматологическая поликлиника г. Дзержинска"

  Новые отзывы

  Новости

Международная выставка «Здоровье-2017» собрала в Туркменистане 245 компаний из Европы, Америки, Азии

21 July 2017

В Ашхабаде, в экспоцентре Торгово-промышленной палаты Туркменистана, прошла Международная выставка «Saglyk-2017»,...

Кофе, который поможет сохранить белизну зубов

12 July 2017

Окрашивание зубов пищевыми пигментами – одна из проблем эстетической стоматологии. Результаты профессионального...

Государственные стоматологические поликлиники объединят в Вологде

07 July 2017

Единая государственная стоматологическая служба появится в Вологде. Взрослые и детские учреждения объединятся...

Российские ученые создали зубной ополаскиватель на основе наночастиц металлов

04 July 2017

Материаловеды НИТУ «МИСиС» совместно со специалистами Вятского государственного университета разработали необычный...

Названы заболевания, которые приводят к потере зубов

30 June 2017

Существует целый раздел стоматологии под названием пародонтология, предметом изучения которой является лечение...

Первичная аккредитация выпускников 2017 года проходит в НижГМА

23 June 2017

Об этом сообщает пресс-служба вуза. Процедура аккредитации стартовала 22 июня 2017 года. Впервые в ней принимают...

В Москве дан старт ежегодному фестивалю "Медицина как искусство"

19 June 2017

В Москве впервые прошел однодневный фестиваль "Медицина как искусство". Теперь он будет проходить ежегодно в третье...

По вопросам размещения рекламы обращаться на nasinfo@rambler.ru

Яндекс.Метрика